SCHEDA INFORMATIVA MENSA
ANNO SCOLASTICO: 2016/2017
Il/la Sottoscritto/a ____________________________________________C.I./Pat. n°___________________ Il/la Sottoscritto/a ____________________________________________C.I./Pat. n°___________________ genitori dell’alunno/a: Nome _________________________________ Cognome_________________________________________ Nata/o il________________ a__________________ comune di____________ prov.__________________ e residente in Via_________________________________________ città_____________________________________ Cap.___________ tel.______________________________ cell.1°__________________________________________ cell.2°______________________________ e-mail._______________________________________________ dichiarano sotto la propria responsabilità, che il proprio figlio è: Non Allergico (Firma)__________________________ Non Intollerante (Firma)_______________________ E’ Allergico/intollerante a: (pollini, insetti,alimenti, ecc.)__________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Pertanto il/i sottoscritto/i si premurerà/no di fornire l’istituzione scolastica della certificazione attestante quanto, qui sopra dichiarato. Eventuali altre annotazioni:_________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ai sensi della legge 675/1996 e successiva modifica 196/2003, sulla tutela dei dati personali, si autorizza l’istituzione scolastica al trattamento dei suddetti dati. Data_____________ In Fede (firma leggibile) ___________________________________________ Data_____________ In Fede (firma leggibile) ___________________________________________